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Vom Anfang und Ende der Schizophrenie

Eine neuropsychiatrische Perspektive auf das Schizophrenie-Konzept
Kohlhammer, 2017

Ludger Tebartz van Elst

Buchrezension

Der Autor ist Professor für Psychiatrie an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau und Stellvertretender Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg.

Selbst für den Fachmann ist „Schizophrenie“ ein Begriff, der nach mehr als 100 Jahren psychiatrischer Forschung noch immer einem Wandel unterworfen ist. Ist die Schizophrenie eine Krankheit wie Diabetes oder Parkinson? Wie sicher ist die Diagnose? Sind die Experten sich bezüglich der Ursache(n) und der Behandlung einig? Auf Fragen wie diese findet man Hinweise und Antworten im vorliegenden Buch.

Nach einer Beschreibung der Symptomatik und der Verlaufsformen einer „Schizophrenie“ widmet sich Tebartz van Elst der Entstehung des heutigen Schizophreniekonzepts aus geschichtlicher Sicht. Der Deutsche Psychiater Emil Kraepelin (1856–1926) fasste drei schon früher beschriebene Krankheitsformen (Hebephrenie, Katatonie, Paranoia) unter dem Begriff Dementia Praecox (frühzeitige Verblödung) zusammen. Patienten mit dieser Diagnose haben per Definition alle einen chronischen Verlauf, der mit dem Zerfall der Persönlichkeit (Demenz) endet. Wenig später wurde vom Schweizer Psychiater Eugen Bleuler (1857-1939) der Begriff Schizophrenie geschaffen. Er hat nicht nur den Namen, sondern auch die diagnostischen Kriterien verändert, so dass mehr Patienten diese Diagnose bekommen und nun auch gutartige Verläufe eingeschlossen sind. Bleuler sprach eigentlich von der Gruppe der Schizophrenien, womit schon die Heterogenität des Schizophreniekonzepts angedeutet wird. Doch davon später mehr. Einen weiteren wichtigen Beitrag zum heutigen Schizophreniekonzept hat der Deutsche Psychiater Kurt Schneider (1887-1967) geleistet. Im Gegensatz zu Bleuler stellte er für die Diagnose einer Schizophrenie seine „Symptome ersten Ranges“ (insbesondere akustische Halluzinationen („Stimmenhören“), Gedankeneingebung/Gedankenentzug und Wahnvorstellungen) in den Vordergrund.

In weiteren Kapiteln wird eine Beschreibung von Normalität und (psychischer) Erkrankung durchgeführt (43 Seiten). Hier wird auf die beiden Erklärungsmodelle der kategorialen Phänomene (gesund – krank) und eines dimensionalen Verständnisses (fliessender Übergang von gesund zu krank) eingegangen. Der Autor bevorzugt das zweite Erklärungsmodell und weist darauf hin, dass psychotische Erlebnisse auch bei gesunden Menschen häufiger als angenommen vorkommen. Er zitiert eine Studie aus dem Jahr 2013, in der die Häufigkeit psychotischer Erlebnisse über die gesamte Lebenszeit mit 7.2 % angegeben wird (Seite 118).

Im nächsten, wissenschaftlich recht anspruchsvollen, Kapitel werden neuroanatomische, neurochemische, genetische und persönlichkeitsstrukturelle Hypothesen und Modelle der „Schizophrenie“ besprochen. Auch das Vulnerabilitäts-Stress-Modell von Zubin & Spring wird vorgestellt.

In den letzten beiden Kapiteln, die meines Erachtens die interessantesten dieses Buches sind, wird zuerst auf neuere Erkenntnisse der Neuropsychiatrie der „Schizophrenie“ eingegangen. Es werden beispielhaft einige rein somatische (körperliche) Ursachen psychotischer Symptome, die unerkannt oft zur falschen Diagnose einer Schizophrenie führen, vorgestellt. Es sind dies: 1. genetisch bedingte Stoffwechselstörungen (z.B. intermittierende Porphyrie, das 22q11-Syndrom, Niemann-Pick Typ C), 2. paraepileptische Störungen (bei etwa 7 % der Menschen mit der Diagnose „Schizophrenie“ oder „Schizoaffektive Störung“ wurden pathologische EEG-Befunde festgestellt, Seite 173) und 3. entzündliche Prozesse/Autoimmunerkrankungen (z.B. Hashimoto-Enzephalitis). Erst vor ca. 15 Jahren wurde die grosse Bedeutung von durch Autoantikörper verursachten Enzephalitiden (Gehirnentzündungen) als Grund einer psychotischen Symptomatik nachgewiesen (siehe die Internetseite des „Deutsches Netzwerk zur Erforschung der autoimmunen Enzephalitis (GENERATE)“ weiter unten).

Sechzehn über das Buch verteilte Kasuistiken (Beschreibung von Krankheitsfällen) verdeutlichen in hilfreicher Weise die Vielfalt von möglichen körperlichen Ursachen für die Symptomatik einer „Schizophrenie“.

Abschliessend wird das Für-und-Wider des Schizophreniebegriffs diskutiert. Bei der heutigen Definition der „Schizophrenie“ handelt es sich um ein Konstrukt, das es so nicht gibt. Um es mit den Worten eines der Führer der deutschen Schizophrenieforschung, Prof. Heinz Häfner vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim zu sagen: „Das Konstrukt einer Krankheitseinheit Schizophrenie des frühen Emil Kraepelin lässt sich nicht erfolgreich verteidigen. (…). Eine Vielzahl von verschiedenen körperlichen und psychischen Ursachen kann zur Diagnose einer Schizophrenie führen“. Des Weiteren ist noch zu erwähnen, dass auch die verschiedenen Subtypen sehr unterschiedlich sind. Der bei uns am häufigsten vorkommende Typ ist die „paranoid-halluzinatorische Schizophrenie“. Bei der Katatonie handelt es sich wahrscheinlich um eine eigenständige Krankheit, die gut auf eine Behandlung mit Benzodiazepinen (Lorazepam) und EKT (Elektrokrampftherapie) anspricht. Die Vielgestaltigkeit der Symptomatik und des Verlaufs nährt auch Zweifel an einer präzise definierten Krankheit „Schizophrenie“ (Seite 199). Dass die „Schizophrenie“ keine einheitliche Krankheit, sondern ein Sammelsurium von ganz verschiedenen Krankheiten und funktionellen Störungen ist, würde auch plausibel erklären, dass trotz grossem finanziellem und personellem Aufwand auf diesem Gebiet in den letzten Jahrzehnten keine wesentlichen Fortschritte erzielt wurden.

Im Kapitel „Die Alternative – die Schizophrenien im nächsten Jahrhundert“ (ab Seite 214) schlägt der Autor aus der Sicht des Neuropsychiaters eine sehr hilfreiche neue Sichtweise der „Schizophrenie“ vor. Tebartz van Elst plädiert für die Abschaffung der „Schizophrenie“. Je nach Ursache der Symptomatik würde man dann etwa von einer „NMDA-Rezeptor-Enzephalitis mit paranoid-halluzinatorischem Syndrom“ oder von einer „paraepileptischen Katatonie“ sprechen. Der Autor macht auch sehr gute Vorschläge bezüglich einer adäquaten Anamnese (im Gespräch ermittelte Vorgeschichte eines Patienten in Bezug auf seine aktuelle Erkrankung) und der indizierten klinischen Untersuchungen (EEG, bildgebende Verfahren, Laboruntersuchungen), die so meist nicht ausgeführt werden. Es bleibt zu ergänzen, dass die Liste der möglichen somatischen Ursachen einer „Schizophrenie“ noch viel länger als in diesem Buch angedeutet ist. Neben (ererbten) metabolischen Störungen, Epilepsien und autoimmun induzierte Hirnentzündungen sind auch noch Infektionen (Viren, Bakterien, Parasiten), verschiedene Karzinome, Hormonstörungen (z.B. Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere), Drogenmissbrauch, Nebenwirkung von Medikamenten, Nährstoffmangel (z.B. Vitamine B3 & B12), entzündliche Erkrankungen (z.B. Lupus, Sjögren), Hirnverletzungen u. a. zu nennen (siehe auch unter weiterführender Literatur). Daneben gibt es auch rein psychogen verursachte „Schizophrenien“ (z.B. durch Traumata).

Die Diagnose einer „Schizophrenie“ und ihrer Subtypen (Diagnoseschlüssel: F 20) erfolgt ausschliesslich auf der Grundlage von Symptomen nach dem zurzeit noch gültigen Diagnosemanual der WHO, dem ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, Kapitel V (F)). Eine Unterscheidung, ob diese Symptome als Folge einer körperlichen Problematik oder psychogen verursacht sind, ist so nicht möglich. Die Behandlung erfolgt dann in der Regel im Rahmen einer reinen Symptomunterdrückung mit Neuroleptika (Antipsychotika).

Abschliessend sollen die Konsequenzen einer falschen Sicht der „Schizophrenie“ erläutert werden. Für die richtige Therapie ist die richtige Diagnose unabdingbare Voraussetzung. So wie in der Zeit vor den Antibiotika viele Menschen mit der Diagnose „Schizophrenie“ unter einer Infektion mit dem Bakterium Treponema pallidum (Erreger der Syphilis/Lues) litten, die die einzige Ursache der psychischen Symptomatik war, so ist auch heute davon auszugehen, dass bei einem gewissen Anteil der „Schizophrenen“ eine körperliche Erkrankung die Ursache der psychotischen Symptomatik ist. Bei Vorliegen solch einer somatischen Problematik muss diese zielgerichtet behandelt werden (z. B. mit Antibiotika, Kortison oder Antiepileptika). Die psychische Symptomatik wird dann von alleine zurückgehen. Eine internistische und eine neurologische Abklärung sollte immer durchgeführt werden, um Fehldiagnosen und unnötiges jahrelanges Leiden zu verhindern. Dies ist im Nachhinein auch bei einer „Therapieresistenz“ unbedingt angezeigt. Entsprechende Untersuchungen werden u. a. an der Universitätsklinik in Freiburg i. Br. durchgeführt.

In diesem Buch wird die „Schizophrenie“, wie der Untertitel schon sagt, aus der Perspektive der Neuropsychiatrie betrachtet, die diese Störungsbilder als durch eine Funktionsstörung des Gehirns verursacht versteht. Diese Perspektive hat ihre Grenzen und kann nur einen Teil der „Fälle“ erklären. Weder psychisch verursachte (d.h. psychogene) Psychosen werden berücksichtigt, noch Psychosen, deren organische Ursache (noch) nicht gefunden wurde (d.h. die weiterhin als „endogen“ bezeichnet werden). Die vorgestellte Sichtweise und Kritik am heutigen Schizophreniekonzept ist gut fundiert und wird so in den gängigen Lehrbüchern der Psychiatrie nicht gefunden. Auch für so manchen praktizierenden Psychiater handelt es sich hier um „Neuland“.

Was kann der Seelsorger aus diesem Buch für seinen Umgang mit Betroffenen lernen?
Zusammenfassend einige wichtige Aussagen:
1. „Schizophrenie“ ist keine Krankheit, sondern ein Konstrukt (Etikett), unter dem verschiedene Symptome zusammengefasst werden. Sie ist keine Krankheit wie Parkinson oder Diabetes, sondern vielmehr ein Sammelsurium von ganz verschiedenen körperlichen Erkrankungen und psychischen Problemen, die sich in einer ähnlichen Symptomatik äussern.
2. Eine „Schizophrenie“ wird auf der Grundlage von Symptomen (Fragebogen) diagnostiziert. Eine Unterscheidung oder gar Identifikation der Ursachen ist so nicht möglich.
3. Der Übergang zwischen „normal“ und „krank“ ist fliessend. Eine genaue Abgrenzung ist nicht möglich.
4. Ein Teil der Menschen mit der Diagnose „Schizophrenie“ hat als Ursache eine ausschliesslich körperliche Erkrankung/Problematik. Bei einer entsprechenden somatischen Therapie oder Vermeidung des auslösenden Faktors geht die Symptomatik in der Regel ohne Psychopharmaka zurück.
5. Die Diagnose „Schizophrenie“ ist sehr ernst und hat oft weitreichende Auswirkungen im Leben der Betroffenen. Aus diesem Grund sollte in jedem Fall eine umfassende internistische und neurologische Untersuchung durchgeführt werden, um behandelbare körperliche Erkrankungen auszuschliessen. Diese wurde von den behandelnden Ärzten oft nicht, oder nicht umfassend genug, durchgeführt.

Für diejenigen, die sich intensiver mit dieser Thematik beschäftigen wollen, stellt dieses Buch eine gute und zeitgemässe Ergänzung dar, die wir gerne empfehlen.
Denen, die auch ohne das Buch einen weiteren Einblick in diese Thematik erhalten möchten, seien die weiter unten aufgeführten Beiträge und der Vortrag von Prof. Tebartz van Elst empfohlen.

Dr. rer. nat. Martin Schumacher
Weihnachten 2018

Beiträge und Vortrag zum Thema
Schizophrenie – Eine Autoimmunerkrankung?
https://www.swr.de/odysso/das-ende-der-schizophrenie/-/id=1046894/did=21312316/nid=1046894/1x6iu1a/index.html

Krise der Psychiatrie: Diagnosendämmerung
https://www.deutschlandfunk.de/krise-der-psychiatrie-diagnosendaemmerung.740.de.html?dram:article_id=431710

Vortrag “Gehirn und Krankheit – Die Abschaffung der Schizophrenie?
Die Neudefinition der psychiatrischen Krankheiten” am Universitätsklinikum Freiburg (2015) https://www.youtube.com/watch?v=bB_87iL_3Kc

Deutsches Netzwerk zur Erforschung der autoimmunen Enzephalitis (GENERATE)
https://generate-net.de/

Ein Verzeichnis der Zentren in Deutschland und dem nahen Ausland, in denen diese Untersuchungen durchgeführt werden, findet man hier:
https://generate-net.de/zentren.html

Weiterführende Literatur
James Morrison, When Psychological Problems Mask Medical Disorders, Guilford Press,
New York 2015

Robert Taylor, Psychological Masquerade – Distinguishing Psychological from Organic
Disorders, 3rd Edition, Springer, New York 2007

Rudolf Cardinal & Edward Bullmore, The Diagnosis of Psychosis, Cambridge University Press, Cambridge 2011

Anthony David u. a., Lishman’s Organic Psychiatry, 4th Edition, Wiley, Oxford 2012

Ghazi Asaad, Understanding Mental Disorders Due To Medical Conditions Or Substance Abuse: What Every Therapist Should Know, Brunner/Mazel, Florence 1995

Raymond Lake, Schizophrenia is a Misdiagnosis, Springer, New York 2012